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　　为有效防范医疗风险，切实保障患者安全，持续改进医疗质量，进一步加强医疗质量安全管理，4月18日下午，平遥县人民医院组织召开医疗器械不良事件典型案例分析讨论会。武志坚副院长、侯双云副院长、医务科、设备科、放射科、质控办等相关科室人员参加会议。会议由质控办张巧玲主任主持。

　　讨论会上，大家通过头脑风暴的形式，从人、机、料、法、环、个人、科室及厂家等方面进行全面的反馈汇报，从事件发生经过、原因剖析、整改措施及持续改进方等方面进行了深刻探讨，并指出了下一步不良事件管理工作的相关要求。

　　放射科雷煜祥主任还原事件经过；设备科李卫煌副主任讲述了设备工作原理，分析医院设备故障原因；设备科尹栓虎主任建议反馈设备厂家改进及增加设备易老化部件状态的监测；医务科郭晓东主任强调做好设备日常维护与保养。

　　侯双云副院长强调，凡事预则立，要充分认识医疗质量安全不良事件的重要性，各部门要以医疗质量安全不良事件工作为抓手，做好使用前预防控制工作，并且全院引以为戒，警钟长鸣。针对事件，明确改进举措，加强落实和总结，形成医疗质量安全不良事件的闭环管理，不断推动医院管理水平的提升和医疗质量的持续改进。

　　武志坚副院长强调，召开医疗质量安全不良事件讨论分析会，是实现医院高质量管理的必然要求。希望大家认真总结经验教训，增强责任意识，各部门密切合作，做好应急替代方案，防范医疗风险。严格落实各岗位职责，以事件问题为导向，群策群力、防微杜渐，重视医疗质量安全不良事件对医院系统性管理工作的积极作用，营造人人重视患者安全、人人参与质量安全管理的文化氛围。

　　质控办张巧玲主任总结，安全无小事，医疗质量安全不良事件要严格落实“一案一分析一讨论一总结”，守住安全生命线，筑牢质量底线，把好安全大关，为医院的高质量发展助力！